抗HBV新药替诺福韦酯临床进展

　　该药已于2001年10月被美国FDA批准用于HIV感染的治疗

　　并在HIV和HBV重叠感染的病人中显示出，对HBV野生株和拉米夫定(LAM)耐药株均有很强的抑制作用。TDF与阿德福韦酯(ADV)结构十分相似，但治疗剂量TDF(300mg/d)较ADV(10mg/d)有更强的抑制HBV的作用;另外，对ADV耐药的慢性乙型肝炎病人TDF也有很好的治疗效果。德国学者van Bommel等在2007的美国AASLD第58届肝病年会上，报告了对应用LAM耐药后，换用ADV再次出现耐药的10例慢性乙型肝炎病人，进行了超过12月的TDF单一治疗;并在治疗前和治疗过程中进行了HBV聚合酶基因克隆测序。其中，TDF治疗前有4例存在rtA181T/V合并rtN236T位点耐药变异，3例存在单一rtN236T位点耐药变异，各有1例存在单一rtA181位点、rtM204Q合并rtA181T位点、rtM204V合并rtL180M合并rtN236T位点的耐药变异。结果显示：治疗至12个月时，HBV-DNA下降4.4(2.8~5.5)log10copies/ml，10例中仍有8例可检测到平均为3.3(1.5~4.9)log10copies/ml的HBV-DNA。在观察的平均17±2.4(12~24)个月中，5例病人HBV-DNA<400copies/ml。

　　TDF治疗12个月时，对其中2例病人加用LAM， 2月后HBV-DNA低于检测水平(35copies/ml)。整个治疗过程中无病人出现病毒学突破。结论：TDF单一治疗对ADV相关及合并的不同耐药变异位点的HBV-DNA均有显著的抗病毒作用。当然还需要更多的病例、更长的随访时间，方可全面评价TDF对ADV耐药病人的治疗效果。有关针对TDF的HBV逆转录酶耐药变异，2005年Sheldon等在LAM耐药并应用TDF超过48周的慢性HIV/HBV重叠感染的2例病人中，发现了1个新的HBV逆转录酶变异位点rtA194T，其中1例病人(rtA194T + rtL180M + rtM204V)在发现rtA194T时，出现ALT升高的肝炎发作;并在该多点变异病毒株成为优势株的同时，HBV DNA由2.6log copies/ml升到4.1logcopies/ml。另1例病人在发现rtA194T等多点变异(rtA194T + rtV173L + rtL180M + rtM204V)后，无HBV DNA突破，ALT也无升高。体外试验表型药物敏感实验显示，A194Tt和L180M+A194T+M204V病毒株针对TDF的药物敏感性分别下降7.6倍和10倍以上。以上研究结果提示，HBV逆转录酶变异位点rtA194T，可能是针对TDF的1个新的HBV逆转录酶的耐药变异位点。另外，虽有体外试验表明，TDF对ADV相关耐药位点rtN236T和rtA181V阳性的HBV的药物敏感性分别下降5倍和1倍;但在临床应用中也未发现该两个耐药位点的出现。

　　在2007年11月召开的美国AASLD第58届肝病年会上，公布了针对HBeAg阳性初治和HBeAg阴性代偿性慢性乙型肝炎，应用TDF与ADV对照的Ⅲ期临床注册试验48周的研究结果。据此，2008年4月25日欧盟已批准TDF在其27个成员国用于治疗成人代偿性慢性乙型肝炎;同时，土耳其和新西兰也批准了该治疗指证。最近，于2008年4月23~27日在意大利米兰召开的EASL第43届欧洲肝病年会上共有6篇有关TDF的临床研究论文进行了大会发言，现将有关内容作一简介。

　　一、针对曾接受过LAM和ADV治疗并出现耐药变异或疗效欠佳的慢性乙型肝炎，应用TDF治疗的临床研究。

　　德国学者van Bommel报告了127例HBV-DNA>105copies/ml，年龄45±12(19~74)岁，采用TDF治疗超过6个月以上的来自15个中心的慢性乙型肝炎病人。其中HBeAg阳性有75例，121例曾接受过LAM和等治疗。该127例病人接受了TDF(300mg/d)平均治疗时间20(6~54)个月。结果表明，治疗12个月时，HBV-DNA平均降低了4.1±1.3(1.4~7)log10copies/ml，HBV-DNA<400copies/ml为85%，HBeAg转换为16%，有1例HBsAg消失;ALT正常由基线的33%升高至治疗12个月时的70%。治疗基线时的年龄、性别、是否合并肝硬化、HBeAg状态和LAM耐药均未影响TDF的治疗应答。整个治疗过程中，未见HBV-DNA>1 log10copies/ml的病毒学反弹和TDF耐药的出现。结论：在曾用过核苷(酸)类似物、即难治性单纯HBV感染的病人，TDF单一治疗有很好的疗效和耐受性，且无耐药的出现。

　　德国学者Berg等对正在服用ADV且6个月以上、HBV-DNA仍大于1000 copies/ml的105例代偿性慢性乙型肝炎病人采用进行中的随机、双盲对照多中心的研究，按1∶1比例分为TDF(300mg/d)治疗组和TDF联合恩曲他滨(FTC)(200mg/d)治疗组，治疗时间为168周。入组标准为：18~69岁、单一HBV感染的HBeAg阳性或阴性代偿性慢性乙型肝炎、HBV-DNA>103copies/ml，ALT<10倍正常值上限(ULN)。入组的105例病人平均年龄39岁，76%为男性，42%来自亚洲，57%曾用过LAM;基线时，22%存在ADV和LAM相关耐药变异，HBV-DNA为5.97 log10copies/ml，51%ALT>ULN，73%HBeAg阳性，ADV的平均用药时间61(20~131)周。HBV-DNA检测采用罗氏COBAS TaqMan法(最低检测限为169copies/ml)。每治疗24周，若HBV-DNA>400copies/ml的病人，则开放给予TDF联合FTC治疗，直至168周。治疗48周的结果显示，TDF治疗组和TDF联合FTC治疗组HBV-DNA<400copies/ml均为81%，HBV-DNA分别下降2.46和2.49 log10copies/ml。

　　二、针对HBeAg阳性初治和HBeAg阴性代偿性慢性乙型肝炎，应用TDF与ADV对照的Ⅲ期临床注册试验，现72周的研究结果已公布。

　　加拿大的Heathcote等学者报道了TDF与ADV对照的HBeAg阳性慢性乙型肝炎的随机、双盲、多中心的Ⅲ期临床试验(GS-174-103)。入组标准为：18~69岁、单一HBV感染的HBeAg阳性代偿性慢性乙型肝炎，HBV-DNA>106copies/ml，ALT>2×正常值上限(ULN)，Knodell炎症坏死积分≥3分。按2∶1比例随机双盲分组，分别给予TDF(300mg/d)和ADV(10mg/d)。治疗48周时开盲，此后两组均给予TDF治疗至5年。于治疗前、治疗48周和治疗5年结束时，分别做肝活检;采用罗氏COBAS TaqMan法(最低检测限为169copies/ml)检测HBV-DNA。主要疗效指标为治疗48周时完全应答，即HBV-DNA<400copies/ml、组织学Knodell积分降低≥2分和无纤维化进展。本研究共有266例初治病人入组，平均年龄34岁，69%为男性，52%为白种人，36%来自亚洲;基线HBV-DNA为8.7 log10copies/ml。治疗至48周时，TDF和ADV组完全应答率分别为67%和12%(P<0.001=，组织学改善率为74%和68%(P>0.05)，HBV-DNA<400copies/ml为74%和12%(P<0.001=，ALT复常率为69%和54%(P=0.018)，HBeAg血清转换率为21%和18%(P>0.05)，HBsAg消失率为3%和0%(P=0.018)。治疗至72周时，TDF组HBV-DNA<400copies/ml由74%提高到79%(ITT评价法)，如果采用合格病例(PP)评价法(即所有治疗到72周的病例)则为89%;ALT的复常率由69%提高到77%;64周的HBeAg血清转换率由21%提高到26%，HBsAg消失率为由3%提高到5%。由ADV转为TDF治疗24周时，HBV-DNA<400copies/ml由12%提高到76%(ITT评价法)和82%(PP评价法);ALT的复常率由54%提高到61%。

　　法国的Marcellin等学者报告了TDF与ADV对照的HBeAg阴性慢性乙型肝炎的随机、双盲、多中心的Ⅲ期临床试验(GS -174-102)。入组标准HBV-DNA>105copies/ml，ALT>ULN的代偿性慢性乙型肝炎;余入组指标，以及治疗方案、检测指标和主要疗效指标同HBeAg阳性慢性乙型肝炎的Ⅲ期临床试验。本研究共有375例病人入组，平均年龄44岁，77%为男性，65%为白种人，25%来自亚洲;其中18%曾用过LAM。基线HBV-DNA为7.8 log10copies/ml，64%的ALT>2×ULN。治疗至48周时，TDF和ADV组取得的完全应答率分别为71%和49%(P<0.001=，组织学改善率为72%和69%(P>0.05)，HBV-DNA<400copies/ml为92%和59%(P<0.001=，ALT的复常率为77%和78%(P>0.05)。治疗至72周时，TDF组HBV-DNA<400copies/ml由92%变为91%(ITT评价法)和98%(PP评价法)，ALT的复常率由77%提高到79%。由ADV转为TDF治疗24周时，HBV-DNA<400copies/ml由59%提高到88%(ITT评价法)和98%(PP评价法);ALT的复常率由78%变为77%。

　　经对治疗至72周HBV-DNA>400copies/ml的以上两个Ⅲ期临床试验的TDF治疗组所有血清样本进行耐药变异检测，未见耐药变异。TDF治疗组安全性和耐受性均好。以上两个TDF的Ⅲ期临床试验已拟延长至8年。

　　德国的Manns等学者对以上HBeAg阴性慢性乙型肝炎的Ⅲ期临床试验(GS-174-102)中曾用过LAM的TDF组49例病人，与以上2项HBeAg阴性和阳性慢性乙型肝炎的Ⅲ期临床试验中初治TDF组377例病人比较发现，48周的疗效类似。曾用过LAM组和初治组病人HBV-DNA<400copies/ml分别为88%和86%(ITT评价法，下同)，组织学改善率分别为80%和72%(P>0.05)，ALT的复常率分别为78%和74%，以上均为P>0.05。

　　西班牙的Buti等学者对以上2项HBeAg阳性(GS -174-103)和阴性(GS-174-102)慢性乙型肝炎的Ⅲ期临床试验中的代偿性肝硬化(Knodell肝纤维化积分=4分)81例与非肝硬化组341例病人比较显示，48周的疗效类似。代偿性肝硬化组和非肝硬化组病人的HBV-DNA<400copies/ml分别为85%和87%(ITT评价法，下同)，组织学改善率分别为79%和73%(P>0.05)，ALT的复常率分别为69%和775%，以上均为P>0.05。

　　从以上临床研究的资料可看出：无论是初治的还是曾用过核苷(酸)类似物并出现耐药的慢性乙型肝炎病人，TDF均有明显的治疗效果，未发现HBV的突破和HBV耐药变异;并且安全性和耐受性良好。