用过胰岛素后还能改用口服降糖药吗

一、研发了亲的降糖药物——磷酸西他列汀

该药是迄今为止惟一可用于治疗2型糖尿病的二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂类药物。人体内有胰升糖素样肽-1(GLP-1)，这种物质可刺激胰岛素的分泌，但它的刺激作用与人体内血糖水平的高低有一定的关系，即血糖高其刺激作用就强，血糖低其刺激作用就弱。二肽基肽酶-4有对抗胰升糖素样肽-1的作用，可使其调节血糖的作用降低或消失。而二肽基肽酶-4抑制剂可使人体内胰升糖素样肽-1的浓度增高，从而恢复其刺激胰岛素分泌的作用。其作用特点是：在刺激胰岛素分泌的同时，能减轻患者的饥饿感，而且不会使患者的体重增加，也不会使患者发生低血糖和水肿。该药适合血糖控制不好且经常发生低血糖的糖尿病患者使用。经临床552例轻中度2型糖尿病患者验证，每天服一次磷酸西他列汀，每次服100毫克，服药12周后可使患者的糖化血红蛋白降低0.6%～1.1%。该药常见的副作用有鼻塞、流涕、咽喉痛、头痛、腹泻和关节痛等。

二、用类固醇可治疗糖尿病眼病

糖尿病患者可因视网膜缺氧、渗漏引起黄斑水肿，最终导致失明。德国研究人员从2000年起就率先采用向糖尿病眼病患者的玻璃体内注射去炎松丙酮化合物(ivTA)的方法治疗糖尿病黄斑水肿。150多名该病患者在采取这一疗法后，其视力均在3～6个月内得到明显的恢复。其具体的方法是：每次向该病患者的玻璃体内注射4毫克的去炎松丙酮化合物。此方法不仅费用低(约花费100元)，而且还可避免患者因采取激光疗法可能导致的黄斑瘢痕引起的视力下降。如果患者在注射该药后出现了眼压升高的情况，可用降眼压药水控制。

三、出现了治疗糖尿病神经病变的新药

1.α-硫辛酸：该药能阻止蛋白质的糖基化作用，并抑制醛糖还原酶，进而阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇引起的神经性水肿。同时，该药还能增加细胞内谷胱甘肽及辅酶Q10的水平，因此该药适合糖尿病性神经病变患者使用。糖尿病性神经病变患者应用该药两周后可明显地减轻四肢的疼痛或麻木。其具体的用法是：将250～500毫克α-硫辛酸注射液加入到100～250毫升生理盐水中静滴。用药一周为一个疗程。

2.盐酸度洛西汀：该药为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在美国它已被获准用于治疗由糖尿病性神经病变所引起的疼痛。轻中度的糖尿病性神经病变患者在应用该药1周后即可使疼痛得到缓解。其具体的用法是：每日口服60～120毫克。该药起效迅速，疗效持久，它可能出现的不良反应有恶心、嗜睡、眩晕、便秘、口干、出汗增多、食欲减退和疲劳等。18岁以下的患者禁用此药。

四、可实施胰岛细胞移植

1.用胰岛素生物反应器制造胰岛素：加拿大科学家曾用猪的胰腺合成了胰岛素细胞生物反应器，进而生产胰岛细胞。该方法对于1型糖尿病的治疗具有里程碑意义。目前，通过实施胰岛细胞移植的方法治疗糖尿病已取得了很大的进步。实施过胰岛细胞移植的糖尿病患者中约有10%的人能够在5年内不需要注射胰岛素。但为一个糖尿病患者做胰岛细胞移植需要由三个供应者：来提供胰腺细胞，而且接受该方法治疗的患者还需长年服用抗排斥药物。如果用生物反应器来生产胰岛细胞，1型糖尿病患者就能够按照需要接受胰岛细胞的集中定期注射。

2.进行成人胰岛细胞移植：它是指从成人的胰腺中分离、纯化出胰岛细胞，再通过短期的培养，然后将纯化好的胰岛细胞输注到糖尿病患者的肝脏内。南京军区福州总医院曾为7例糖尿病患者成功地实施了成人胰岛细胞移植手术，其中有3例患者同时实施了肾脏移植。手术后，有6例患者撤掉了胰岛素，有1例患者胰岛素的用量减少了2/3。绝大多数1型糖尿病、无胰岛素抗体和低水平C肽的2型糖尿病、糖尿病肾病、器官移植后的糖尿病、因胰腺切除导致的糖尿病或伴有胰腺疾病的糖尿病等患者，均可采取成人胰岛细胞移植的方法进行治疗。

需要说明的是，凡采取成人胰岛细胞移植疗法的糖尿病患者须符合以下要求：年龄最好在15～65岁之间、其他脏器的功能均应正常、空腹或餐后的C肽水平应小于或等于0.5纳克/毫升、糖化血红蛋白应大于或等于8.0%、体重不超过70公斤。采取成人胰岛细胞移植疗法的糖尿病患者一般须通过两次移植手术才能达到较好的疗效，第1次移植手术的费用约需20万元;第2次约需15万元。术后患者应用免疫制剂的费用每年约需4000元。一般来说，患者在实施首次移植术后，其胰岛素的用量就可减少4/5，在实施第2次移植术后仅7个小时即可完全撤掉胰岛素。虽然实施成人胰岛细胞移植术的患者出现排斥反应的几率远远低于实施其他器官移植手术的患者，但仍需服用免疫制剂。2型糖尿病患者若能有效地控制血糖且身体状况良好，一般不宜采取该移植手术。

五、发明了新型血糖仪

1.角膜镜血糖仪：它是通过患者照镜子来观察仪器图表上感光材料的颜色来确定其血糖水平的。若感光材料呈绿色表明其血糖正常;感光材料呈红色表明其血糖轻度增高;感光材料呈紫色表明其血糖明显增高。

2.闭环式胰岛素泵：它是一种理想的胰岛素输注系统，由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成。其中的血糖感应器可以感知糖尿病患者的血糖水平，反馈调节系统可以接受血糖感应器传递的信号，而胰岛素输注器则可根据患者的血糖水平来决定胰岛素的输注量，且可不断地调节胰岛素的泵出量，从而可使患者的血糖水平控制在一个稳定的范围内。

3.泪糖测定仪：它是一种根据人眼泪中的糖含量测定其血糖水平的仪器。由于眼泪中的糖含量与体内血糖的含量非常接近，所以当人体内的血糖水平发生变化时，眼泪中的糖含量也会发生相应的改变。

4.手表血糖仪：它是一种能在人体内血糖低于85毫克/分升时发出警报的仪器。通过该仪器可有效地发现糖尿病患儿的夜间低血糖。美国在2002年就已经在临床上，当医生根据糖尿病患者病情的需要建议其应用胰岛素时，很多患者常常会提出这样的问题：“用过胰岛素后，我还能再改用口服降糖药吗?”的确，在许多糖尿病患者看来，胰岛素是具有依赖性的，一旦用上就很难再撤下来。其实这种认识是完全错误的。

胰岛素是人体自身胰岛B细胞分泌的一种生理激素，使用这种生理激素根本不存在成瘾的问题，即便有些糖尿病患者应用胰岛素后无法撤下来，也并不是因为该患者对胰岛素产生了依赖性，而是该患者的病情严重，必须使用胰岛素。这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。还有一些糖尿病患者担心应用了胰岛素后会使自身胰岛B细胞的功能退化。事实上，通过应用胰岛素不仅可使糖尿病患者的胰岛B细胞得到充分的休息，还有利于其胰腺的修复及内分泌功能的改善。

一般来说，糖尿病患者在下列情况下必须应用胰岛素：①患者胰岛B细胞的功能完全衰竭，这样的患者必须终身应用胰岛素进行治疗。②妊娠期糖尿病患者为了避免口服降糖药对胎儿的影响，在采取饮食疗法仍不能很好地控制血糖时，可在整个怀孕期间应用胰岛素进行治疗，直到分娩结束后再根据其具体情况来决定能否停用胰岛素。③2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒等)或在手术期间以及服用降糖药后仍难以控制血糖时，必须应用胰岛素进行治疗。至于这些糖尿病患者在应用胰岛素后能否再改用口服降糖药进行治疗，则完全取决于患者的具体病情，包括其胰岛B细胞的功能、有无肝肾功能损害、有无严重的慢性并发症以及是否出现了对口服降糖药失效的情况等等。

具体来说，用过胰岛素治疗的糖尿病患者若想再用口服降糖药进行治疗，必须符合以下条件：①该患者没有出现严重的糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全的情况。②该患者每天应用胰岛素的剂量不超过28单位，且可以使血糖达标。③该患者的胰岛B细胞功能良好，其空腹C肽(胰岛B细胞的一种分泌产物)水平大于0.4纳摩尔/升，其标准糖负荷后C肽水平大于0.8纳摩尔/升。④该患者已解除了应激状态(如实施大手术或出现严重的创伤、重度感染等)，其病情平稳且血糖控制良好。⑤该患者的胰岛B细胞抗体呈阴性，并已排除了其患有成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)和1型糖尿病的可能。只有满足了上述条件后，应用胰岛素治疗的糖尿病患者方可考虑改用口服降糖药进行治疗。而胰岛B细胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者则必须终身使用胰岛素。

那么，符合上述条件的糖尿病患者在用过胰岛素后如何改用口服降糖药进行治疗呢?

1.如果原来应用胰岛素的剂量较大，在开始改用口服降糖药进行治疗时可先将胰岛素的用量减半，再加用口服磺脲类降糖药(开始加服的剂量不宜太大)，然后逐渐减少胰岛素的用量直至停用，同时逐渐增加磺脲类降糖药的用量。若该患者在口服降糖药后仍不能很好地控制血糖和尿糖，则应考虑加用口服双胍类降糖药。若该患者出现了餐后高血糖，则可单独口服或联合服用α葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐平)。

2.如果该患者原来每天应用胰岛素的总量不超过20单位，在决定改服降糖药时即可停用胰岛素，而完全改用口服降糖药进行治疗。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖药时可首选双胍类药物，或胰岛素增敏剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂等。消瘦或体重正常的糖尿病患者若改用口服降糖药可首选胰岛素促泌剂。如果患者单独服用一种降糖药物治疗效果不佳时，可采取联合用药(如双胍类加磺脲类等)的治疗方法，但用药的剂量应根据其血糖的监测结果进行调整。

需要说明的是，糖尿病患者若每天应用胰岛素的剂量超过40单位，则一般不主张改为单独口服磺脲类药物进行治疗，因为磺脲类药物最大允许剂量的降糖作用，大约只与30～40单位胰岛素的降糖作用相当。批准儿童糖尿病患者可以使用该仪器。

5.臂膀植入血糖仪：该仪器是由植入皮下的感应器和外部测量仪组成的。当糖尿病患者在测量仪器前挥动已经植入感应器的臂膀时，测量仪就能借助磁脉冲显示其血糖值。

（责任编辑：梅一多）

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