RET融合肺癌患者迎来春天，两款抗癌药已登陆国内！
发布时间:2023-03-28 11:21:48
在2020年之前，很多检测出RET基因融合的肺癌病友还无“精准抗癌药”可用，2020年，两款有效率超高的抑制剂，普拉替尼和塞普替尼获批在美国上市，这让病友们看到了春天!
一、曾经，RET基因融合也急需“抗癌药物”
正常情况下，RET信号传导在许多细胞过程中起着至关重要的作用，包括中枢神经系统、周围神经系统以及肾脏的发育。但19世纪80年代研究者发现，RET基因出现异常(融合和突变)会导致癌症的发生。因此，RET基因是一个拥有“不限癌种”潜力的靶点。
2012年，RET基因融合被鉴定为非小细胞肺癌的一种新的致癌基因改变。它在不吸烟或轻度吸烟、年轻肺腺癌患者中较常见。
RET基因融合作为非小细胞肺癌重要的罕见驱动基因变异类型之一，虽然发生率仅占非小细胞肺癌患者的1-2%左右[1]，但由于中国总体基数大，所以针对于RET基因融合非小细胞肺癌患者的精准治疗依然具有较大的临床需求和研究价值。
在临床中：
①化疗和多靶点激酶抑制剂曾是RET基因融合患者在临床最常应用的治疗药物，但一线化疗中位无进展生存期(mPFS)为 5.2~9.2个月，二线化疗中位无进展生存期(mPFS) 仅为2.8~4.9个月[2];
②而多靶点激酶抑制剂(如卡博替尼、舒尼替尼、索拉非尼和凡德他尼)对RET的靶向性低，不仅疗效有限还会因脱靶导致严重毒性;
③除此以外，免疫检查点抑制剂治疗RET改变患者的获益也差强人意。
二、国内首款，普拉替尼率先为RET融合肺癌患者点亮希望
2021年3月23日，国内首款RET抑制剂普拉替尼(pralsetinib)正式获批上市，用于治疗既往接受过含铂化疗的RET基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
普拉替尼在肺癌RET靶点领域是一个划时代的药物，它彻底打破了RET融合非小细胞肺癌患者无精准靶向药物的困境，让临床医生针对RET融合非小细胞肺癌进行治疗的痛点和难点引来了转机。
在普拉替尼I/II期全球注册临床ARROW研究中，亚裔人群占了很大比重，达到33%。
2022年，该研究扩大样本和延长随访时间，这一举动为普拉替尼的优异表现再次提供了坚实证据。最新数据显示[3]：
①普拉替尼治疗RET变异非小细胞肺癌依旧具有非常好的疗效，初治100%肿瘤缩小，经治97%肿瘤缩小。而是否发生脑转移、不同融合伴侣不影响普拉替尼疗效。
②值得注意的是，普拉替尼的应用极大的延长了RET变异肿瘤患者的生存时间，经治人群客观缓解率(ORR)为67%，初治患者客观缓解率(ORR)达到80%。经治患者中位OS为44.3个月，接近4年，而初治患者中位OS随着随访时间的延长，会有进一步拉长。
图 疗效人群OS数据
此外，普拉替尼还有一个特点是颅内抗肿瘤活性高，因此对伴有脑转移的患者疗效非常好，脑转移患者100% 颅内靶病灶缩小。
普拉替尼作为高效便捷的口服型抗癌药物，一天只需要吃一次，作为抗肿瘤药物，数据表明其不良反应发生率比较低，患者服药后可能出现中性粒细胞减少、血小板减少，转氨酶升高，高血压等，总体安全可控。
三、国内第二款，塞普替尼助力RET融合新药再扩员
2022年10月，塞普替尼（Selpercatinib）作为第二个在国内获批上市的RET靶向药物，也在临床试验中证明了其针对RET变异肿瘤具有较好的抗肿瘤活性。
塞普替尼的成功获批标着，在以普拉替尼领跑的高选择性RET抑制剂相继开发后，使得RET靶点从“难治”变为“可治”，是罕见靶点的再次突破。
LIBRETTO-001研究更新非小细胞肺癌患者的研究结果，结果显示：
① 105例既往接受过含铂化疗的RET融合非小细胞肺癌患者的ORR为61%，。39例初治患者的ORR为84%。
②目前没有总生存期的数据可以参考。
塞普替尼和普拉替尼一样，对于脑转移也具有不俗作用。在ARROW研究中，普拉替尼在基线具有可测量靶向病灶人群，100%的患者出现靶病灶缩小 (n =10) ，LIBRETTO研究中，塞普替尼针对基线具有可测量靶向病灶人群，约95%的患者出现了靶病灶缩小(n=22)。
塞普替尼可能出现的不良反应有，中性粒细胞减少、血小板减少，转氨酶升高，高血压，恶心，水肿等，大多数也是轻度不良反应。但需要注意的是，根据FDA发布的信息来看，塞普替尼有几项特殊的不良反应：QT间期延长、超敏反应及乳糜积液。
相较于普拉替尼一天吃一次，塞普替尼的用量是一天两次。
四、RET抑制剂赛道风起，患者如何选？
从科学上讲，选择抗癌药：
第一步看效果，尤其是临床数据和用药经验。小编不建议把两款药物的临床数据直接做对比，因为两个药物并没有做头对头的研究，两个药物研究的患者入组条件也不一样，没有可比性。 但两款都是分子结构相似的第一代RET靶向药，两者效果其实差异不大。
一方面由于人种、体重等的差异，国外已上市的抗肿瘤药物，其临床试验结果可能并不适用于国内患者，所以大部分是需要在国内再次进行临床试验的，能在国内获批的新药说明这个药对国人是有有效的;
另一方面国内获批上市后对患者来说不仅意味着买药方便，进医保和惠民保的几率增加。 临床用药经验也是重要用药选择考量之一， 同时随着上市时间越久，医生临床用药经验更丰富，不良反应管理更成熟，有利于带来更优的生存获益，提高患者的生存质量。
第二步看药物价格和自己经济能力。目前普拉替尼和塞普替尼都未进入医保，但两款药物都有已生效的慈善赠药方案，普拉替尼的慈善赠药方案为第一阶段买1赠1、第二阶段买4赠6、第三阶段买2赠10、后续买2赠10循环。塞普替尼的赠药方案为买2赠2、买4赠4，后续买4赠4循环。
对比之下，普拉替尼第一年的用药费用约30万，在赠药扶持下第二、第三年年约12万;塞普替尼每一年的年用药费用约39万元。从长期用药角度来看普拉替尼的经济负担较小。
值得关注的是，普拉替尼作为国内获批的“先行者”，近些年来因其在用药临床实践中展现出的高疗效性，已有超过100个城市的“惠民保”等商业保险将其纳入特药目录，其中多数“惠民保”中规定，带病体也能投保(商业保险多数会限制带病投保)，这一规定极大减小了肿瘤患者的经济负担。在惠民保覆盖的地区，普拉替尼更“惠民”，年治疗费用进一步降低。
第三步看药物的便捷性。长期使用过程中，患者的依从性很重要，而这与药物的可及性密切相关。药物使用的便利性也会影响患者的依从性。目前两种药物都是口服的，相比之下普拉替尼一天一次的用药更方便一些， 不容易漏服。
五、结语
近些年，随着选择性RET抑制剂普拉替尼和塞普替尼在国内逐步获批上市，可见罕见靶点得以被重视，这是喜闻乐见的事情。相信不久的将来，我们将很快看到更多RET抑制剂的成功，造福更多患者!
参考文献：
[1]Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021,71(3):209-249.
[2] Cascetta P, Sforza V, Manzo A, et al. RET Inhibitors in Non-Small-Cell Lung Cancer. Cancers (Basel). 2021;13(17):4415
[3]Besse B, et al. Updated efficacy and safety data from the Phase 1/2 ARROW study of pralsetinib in patients(pts) with advanced RET fusion+ non-small cell lung cancer (NSCLC) . 2022 ESMO abstr 1170P.
[4] Alexander Drilon, Vivek Subbiah, Oliver Gautschi, et al. Selpercatinib in Patients With RET Fusion-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer: Updated Safety and Efficacy From the Registrational LIBRETTO-001 Phase I/II Trial. J Clin Oncol. 2022 Sep 19;JCO2200393.
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