商品名称 怡诺思

通用名称 盐酸文拉法辛缓释胶囊

主要成份 本品主要成分为盐酸文拉法辛。

适应症 本品怡诺思缓释胶囊用于治疗各种类型抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症。安慰剂对照研究证实，怡诺思缓释胶囊治疗抑郁的持续有效性在周急性期治疗后仍然存在，长达26 周之久。在另一项安慰剂对照研究中，怡诺思治疗复发性抑郁症的持续有效性也得到了证实，在该研究中，患者首先接受 26周的治疗，症状缓解，然后继之以长达52周的治疗，症状继续改善。怡诺思缓释胶囊可用于治疗广泛性焦虑症。

不良反应 临床试验期间最常见的与使用文拉法辛相关的不良事件为：恶心、失眠、口干、嗜睡、头晕、便秘、出汗、紧张不安、乏力、射精异常或性欲增高。发生率在3%或以上的不良事件(发生率大于安慰剂1%以上的不良事件为：厌食、视觉异常/眼调节异常、阳痿、呕吐、震颤、异常梦境、血管扩张、高血压、皮疹、激越、张力减退和感觉异常。多数不良事件的发生和剂量有关，而且随着治疗的进行，其严重程度和发生率会下降。一般不导致停药。在临床研究中，恶心的发生率较低。与文拉法辛速释片相比，本品恶心的发生率较低。对非抑郁症受试者的研究显示，本品恶心的程度和发生率比文拉法辛速释片降低2–3倍。在所有上市前的临床试验中，有2.2%服用文拉法辛的患者的血压升高有临床意义。而接受安慰剂患者仅为0.4%。文拉法辛速释片临床研究显示血压增高与剂量相关。总体来讲，每日剂量≤200mg时，血压轻微增高。而在短期剂量探索研究中，每日剂量达300－375mg时，4周时的卧位舒张压平均增加4mmHg，6周时平均增加7mmHg<。接受文拉法辛治疗期间，服用降压药的高血压患者或血压高于基线值的患者，血压不一定会进一步升高。0.4%>接受文拉法辛速释片的患者和0.8% 接受对照药的患者出现有临床意义的体位性低血压。与其它抗抑郁药类似，这种作用在老年患者更为明显。临床试验中，少数使用文拉法辛速释片的患者（0.5%）出现可逆性的肝酶升高。某些使用文拉法辛患者出现血清胆固醇改变。使用文拉法辛速释片患者的血清胆固醇比基线值平均升高0.07mmol/L，该变化的临床意义尚不清楚。在所有的上市前试验中，小于1%服用文拉法辛的患者出现有临床意义的体重增加或减轻。其他抗抑郁药（包括5－羟色胺再摄取抑制剂）罕见引起低钠血症，常为老年患者和服用利尿剂的患者，或其他有血容量减少的患者。这种现象亦罕见于使用文拉法辛速释片患者，一般为老年患者，停药后即可恢复。抗抑郁药都有停药反应，因此建议如需停用任何剂型文拉法辛时应逐渐减药并进行监测。突然停用文拉法辛、降低其剂量或逐渐停药会出现的症状，包括疲乏、头痛、恶心或呕吐、头晕、口干、腹泻、失眠、紧张不安、意识模糊、感觉异常、出汗，眩晕，轻躁狂，焦虑，激越，嗜睡，厌食，撤药时，多数症状不严重，而且为自限性的，可不治自愈。（见用法用量）其它不良反应还包括：全身：频发(发生率31%)：虚弱、疲倦，非频发(发生率30.1%，<1%)：光过敏反应，非常罕见(发生率<0.01%)：过敏。心血管系统：频发：血管扩张(多为潮红)，非频发：低血压，晕厥，心动过速，非常罕见：QT间期延长，心室纤维性颤动，室性心动过速 (包括torsade de pointes)。消化系统：频发：食欲下降，非频发磨牙。血液和淋巴系统：非频发：瘀斑，粘膜出血，罕见(发生率30.01%，<0.1%)出血时间延长，血小板减少症，发生频率不明：血质不调，包括粒细胞缺乏，再生障碍性贫血，中性白细胞减少症和各类血细胞减少。代谢和营养：非频发：肝功能检测异常，罕见肝炎，异常抗利尿激素分泌。神经系统：频发：性欲下降，镇静，非频发：情感淡漠，幻觉，肌阵挛，罕见：惊厥，躁狂反应，恶性综合征，5－羟色胺综合征，发生频率不明：妄想。呼吸系统：频发：呵欠，发生频率不明：肺嗜曙红细胞增多。皮肤：非频发：脱发，非常罕见：多形性红斑，Stevens Johnson综合症。特殊感觉：频发：瞳孔放大，非频发：味觉改变。泌尿生殖系统：频发：性感丧失，勃起困难，排尿功能受损(多为排尿困难) ，非频发：女性异常高潮，月经过多，尿潴留。肌肉骨骼：发生频率不明。横纹肌溶解。儿童病人：总体而言，文拉法辛在儿童/青少年（6-17岁）中的不良反应与成人类似。与成人相同，儿童和青少年患者（6-17岁）可出现食欲下降，体重减轻，血压升高，胆固醇升高。在儿童进行的临床研究中，有关敌意，尤其在重性抑郁病人，自杀相关不良事件的报告增多，如自杀观念和自伤。另外，可见以下不良反应：腹痛，激越，消化不良，淤斑，鼻出血和肌痛。

禁忌 1. 对文拉法辛和本品中其他成分过敏者禁用。
2. 禁止同时使用文拉法辛和单胺氧化酶抑制剂:在停用单胺氧化酶抑制剂后至少14天内不得开始使用文拉法辛;停用文拉法辛至少7 天后方可开始以单胺氧化酶进行治疗。

注意事项 育龄妇女使用本品期间应采用适当的避孕措施。必须注意所有的抑郁症患者自杀企图的危险。医师处方本品时，应结合对患者的良好管理，给予最小的处方量，以减少发生药物过量的可能。（请参见【儿童用药】和【不良反应】）。在文拉法辛临床试验中，有 0.2%接受文拉法辛治疗的患者发生癫痫，但全部恢复。文拉法辛缓释胶囊的临床试验中，没有发生过癫痫。如同所有抗抑郁药，有癫痫史的患者使用本品应谨慎。如果患者发生癫痫，应停用本品。如同其它抗抑郁药，文拉法辛可能会引起惊厥。有惊厥史的患者应慎用。躁狂/轻症躁狂曾报道于少数使用抗抑郁药 (包括文拉法辛在内)治疗的情绪失常的患者中，如同其它抗抑郁药，对于有躁狂症病史的患者，应慎用文拉法辛。在临床试验中，有3％接受文拉法辛治疗的患者发生皮疹。如果患者出现皮疹、荨麻疹或相关的过敏反应，应告知医师。在整个临床试验中，未见服用文拉法辛的患者有“找药”行为、出现耐受或剂量递增的情况。然而，医师应对患者进行药物滥用史的评价，密切随访患者，观察和注意患者误用或滥用怡诺思 缓释胶囊的征兆。文拉法辛和其活性代谢物在中、重度的肾功能损害或肝硬化患者中的清除率降低，半衰期延长。所以，这些患者应慎用本品。如［用法用量］所述，必须使用较小的剂量，或使用文拉法辛速释片。新近有心肌梗死病史或不稳定心脏病患者使用文拉法辛的经验有限，故不能进行评价。这些患者应慎用。1%接受文拉法辛的患者和0.2%接受安慰剂的患者出现有临床意义的心电图改变。在临床试验中，接受文拉法辛的患者罕有PR、QRS、或 间期的临床意义的变化。使用文拉法辛期间，平均心率增加4次/分。心率的增加在高剂量下更为明显。对于可能由于心率加快而影响健康状况的患者，应慎用。使用高剂量文拉法辛的患者可发生血压升高，这种升高是剂量相关性的。因此使用文拉法辛的患者建议监测血压。使用文拉法辛可能会发生瞳孔扩大，因此对于眼内压升高的患者或患有急性窄角青光眼的患者，应密切监测。文拉法辛可能引起低钠血症和/或抗利尿激素分泌综合征，特别是低血容量患者或脱水患者，包括老年患者和服用利尿剂的患者。服用文拉法辛的患者有可能增加皮肤和粘膜出血的危险性，故在这些部位有出血倾向的患者应慎用文拉法辛。尚未确定联合使用文拉法辛和减肥药(包括芬特明)的安全性和疗效。不推荐同时使用文拉法辛和减肥药。单用文拉法辛或与其他药物合用时，不可用于减肥。虽然文拉法辛不影响健康志愿者的精神运动性、识别或复杂行为的能力，但是任何精神作用药物可能损害判断、思考和运动的能力。因此，患者在驾驶车辆和操纵危险的机器时应谨慎。

孕妇及哺乳期妇女用药 孕妇使用文拉法辛缓释胶囊的安全性尚未建立。如果在治疗期间发生怀孕或计划怀孕，应告知医师。仅当使用文拉法辛的益处确大于可能的风险时方可使用本品。如果文拉法辛用至分娩或分娩前，应考虑新生儿出现停药反应的可能。哺乳妇女使用文拉法辛的资料不多。文拉法辛和O－去甲基文拉法辛能泌入母乳，因此应决定是停止哺乳还是停止用药。

儿童用药 和【不良反应】）。在文拉法辛临床试验中，有 0.2%接受文拉法辛治疗的患者发生癫痫，但全部恢复。文拉法辛缓释胶囊的临床试验中，没有发生过癫痫。如同所有抗抑郁药，有癫痫史的患者使用本品应谨慎。如果患者发生癫痫，应停用本品。如同其它抗抑郁药，文拉法辛可能会引起惊厥。有惊厥史的患者应慎用。躁狂/轻症躁狂曾报道于少数使用抗抑郁药 (包括文拉法辛在内)治疗的情绪失常的患者中，如同其它抗抑郁药，对于有躁狂症病史的患者，应慎用文拉法辛。在临床试验中，有3％接受文拉法辛治疗的患者发生皮疹。如果患者出现皮疹、荨麻疹或相关的

老人用药 老年患者无需调整剂量。然而如同其他的治疗，老年患者用药应谨慎（例如，老年患者可能有肾脏损害。参照对于肾损害的推荐剂量）。应使用最低的有效剂量。如果需要增加剂量，应仔细监测患者情况。

药物相互作用 如果停用单胺氧化酶抑制剂不久后开始文拉法辛治疗，或停用文拉法辛不久就开始单胺氧化酶抑制剂治疗，会发生不良的、有时甚至是严重的反应。这些不良反应包括震颤、肌痉挛、大汗淋漓、恶心、呕吐、潮红、头晕、伴有类似于恶性综合征特征的高热、癫痫发作、以至死亡。已有关于同时服用或立即连续服用单胺氧化酶抑制剂和药理性质类似于怡诺思 缓释胶囊的其他抗抑郁药的不良反应报道，这些不良反应有些是严重的、甚至是致死性的。因此，本品不能与单胺氧化酶抑制剂同时服用;或在至少停用单胺氧化酶抑制剂14天后，才能使用本品;至少停用本品7天后，才能使用单胺氧化酶抑制剂。除了锂制剂、丙咪嗪和安定以外，尚未对文拉法辛与其他中枢神经系统活性药物联合用药的危险性进行系统评价。因此，怡诺思 缓释胶囊与其他中枢神经系统活性药物合用时应谨慎。健康志愿者同时服用文拉法辛和安定、文拉法辛和锂制剂、或文拉法辛和酒精（0.5g/kg/日），未发现文拉法辛和活性代谢物O－去甲基文拉法辛的药代动力学变化。在这些研究中，文拉法辛不影响安定、锂制剂或酒精的药代动力学性质。服用文拉法辛不影响安定或酒精诱导的精神运动性的和心理测定的效应。但是服用文拉法辛期间应建议患者避免饮酒。文拉法辛不影响三环类抗抑郁药、丙咪嗪或其活性代谢物、去甲丙咪嗪的肝脏代谢，但去甲丙咪嗪的AUC、Cmax和Cmin增加约35%，2－羟去甲丙咪嗪的AUC增加2.5－4.5倍;文拉法辛速释片可降低2－羟去甲丙咪嗪的肾清除率。丙咪嗪可部分抑制 O－去甲基文拉法辛的形成，但不影响文拉法辛和O－去甲文拉法辛的药代动力学。怡诺思ò缓释胶囊和丙咪嗪合用时，不需调整此二药的剂量。与氟哌啶醇进行的药代动力学研究发现，氟哌啶醇的总口服清除率降低 42%，AUC增加70％，最大血药浓度增加88%，但清除半衰期不变。西咪替丁可抑制文拉法辛的首过代谢，但对O－去甲基文拉法辛的生成和清除没有明显的影响，后者在系统循环中的量远较文拉法辛大的多。在大多数患者中，文拉法辛和O－去甲基文拉法辛总的药理活性仅略有增加，所以，文拉法辛缓释胶囊与西咪替丁合用时不需调整剂量。然而，对于老年患者或肝功能不良患者，其相互作用可能较明显，因此应对这些患者进行监测。文拉法辛主要由细胞色素P450 CYP2D6同功酶代谢为具有相等活性的代谢物（O－去甲基文拉法辛）。然而，不同于其他的抗抑郁药，当文拉法辛缓释胶囊和抑制CYP2D6的药物合用时，或当用于CYP2D6 代谢低的患者时，由于活性成分(文拉法辛和ODV)的总浓度不受影响，故无需调整剂量。文拉法辛对CYP2D6的抑制作用较弱，且不抑制CYP1A2、CYP2C9、CYP3A4同功酶。因此，文拉法辛缓释胶囊不会与由上述酶代谢的药物发生相互作用。文拉法辛主要由CYP2D6和CYP3A4同功酶清除。因此，同时使用能抑制上述二种酶的药物时应谨慎。至今尚未对这类相互作用进行研究。文拉法辛和O－去甲基文拉法辛的血浆蛋白结合率分别为27%和30%。所以，与血浆蛋白结合率高的药物同时使用，不会导致后者的游离药物浓度增加。尚无证据表明文拉法辛治疗与其他降压药（包括β－阻滞剂、ACE抑制剂和利尿剂）或降糖药治疗的配伍禁忌。患者在服用文拉法辛后使用华法令，可能会出现抗凝血作用。尚未对文拉法辛缓释胶囊联合其他抗抑郁药或电惊厥治疗的疗效进行临床研究评价。

药物过量 人类经验
在上市前以恰诺思缓释胶囊治疗抑郁症的研究中，有2例报告急性药物过量（或单用本品或与其它药物合用）。其中1例患者服用6g怡诺思缓释胶囊和2.5mg劳拉西泮，被收住入院，进行对症治疗后康复，没有进一步的影响。另1例患者服用2.85g怡诺思缓释胶囊，四肢出现感觉异常，恢复后未留下后遗症。
在上市前以怡诺思缓释胶囊治疗GAD的研究中，有2例报告急性药物过量（或单用本品或与其它药物合用。其中1例患者服用0.75g怡诺思缓释胶囊、200mg的帕罗西汀和50mg的唑吡坦，患者意识清醒，可以交谈、轻度嗜睡，被收住入院，使用活性炭治疗后康复，没有进—步的影响。另1例患者服用1.2g怡诺思缓释胶囊，表现中度的头晕、恶心、手脚麻木和时冷时热5天，症状在1周后恢复，未见其它特殊情况。
包括怡诺思（常释）上市前的研究在内，共有14例急性文拉法辛（单用或与其它药物或酒精）过量的报道。大部分的病例服用文拉法辛的剂量不高于数倍的常用剂量，服药量最大的3例患者约口服6.75g、2.75g和2.5g。的文拉法辛，后2例患者的文拉法辛血药峰浓度分别达到6.24和2.35μg/ml。未得到服用6.75g药物患者的药物浓度。所有的14例患者均康复无后遗症。大部分患者无症状，余下的患者中，嗜睡是最多见的症状。观察到服用2.75g文拉法辛的患者有2次全身的抽搐和QTc与基线相比延长至500ms。在其他患者中有2例窦性心动过速的报道。
在文拉法辛上市后的使用中，文拉法辛药物过量多与其它药物/酒精合用。药物过量最常报告的事件包括心动过速、意识水平改变（从嗜睡到昏迷）、瞳孔扩大、癜痫发作和呕吐。其它报告的事件包括心电图变化（例如，QT间期延长、束支性传导阻滞和QRS延长）、室性心动过速、心动过缓、低血压、横纹肌溶解、眩晕、肝坏死、5-羟色胺综合征和死亡。
公开发表的回顾性研究报告指出，与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSlu)类抗抑郁药中观察到的相比，文拉法辛过量可能与致死风险的升高有关，但其过量引起的致死风险较三环类抗抑郁药低。流行病学研究显示，与使用SSRJ的患者相比，使用文拉法辛的患者存在较高的自杀风险因素。文拉法辛过量导致死亡的风险增加归咎于文拉法辛过量所产生的毒性以及使用文拉法辛的患者群的某些特质，但其程度尚不清楚。医生在处方文拉法辛时应给予最小包装量（即盒数）的药物，同时对患者进行有效管理，以减少文拉法辛过量的危险。
药物过量的处理
一般处理措施与其它抗抑郁药过量相似，保证气道通畅和适当的吸氧和换气，监测心率和生命体征，采用一般性的支持和对症治疗。如有吸入风险，不推荐采用催吐，对于出现症状或服药不久的患者可进行洗胃，洗胃时保持呼吸道通畅。可考虑使用活性碳（可限制药物的吸收）。因为药物有较大的分布容积，强利尿、透析、血液灌注以及换血疗法可能疗效不大。目前尚无特殊的解毒药。处理药物过量时，应考虑到同时服用多种药物的可能，医生应联系毒物控制中心获取进一步的信息。

药物毒理 非临床研究显示，文拉法辛及其活性代谢物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再摄取的强抑制剂，足多巴胺的弱抑制剂。体外试验未发现文拉法辛及O-去甲基文拉法辛对M胆碱受体、H1组胺受体、α-肾上腺素能受体有明显的亲和力。文拉法辛及O-去甲基文拉法辛无MA0抑制活性。


遗传毒性
文拉法辛及O-去甲基文拉法辛Ames试验、CHO/HGPRT哺乳动物细胞正向基因突变试验结果均为阴性。文拉法辛BALB/c-3T3小鼠细胞转化试验、CHO细胞姐妹染色体交换试验、大鼠微核试验结果均为阴性，O-去甲基文拉法辛CHO染色体畸变试验结果为阴性，大鼠微核试验结果为阳性。
生殖毒性
按mg/m2推算（以下同），雄性大鼠经口给药剂量达最大推荐人用剂量（MRHD））的2倍时，来见对生育力的影响。大鼠和家兔妊娠和哺乳期间经口给药，剂量分别为最大推荐人日用剂量的2.5和4倍时，末见畸形，但可见大鼠幼仔体重减轻、死亡率增加、哺乳前5天死亡幼仔数增加。动物死亡原因不明，对幼仔死亡的无影响剂量为最大推荐人日用剂量的0.25倍。
此外，在一项在雄性和雌性SD大鼠经口给予O-去甲基文拉法辛琥珀酸盐30、100、300mg/kg，可见各剂量组出现动情周期紊乱和交配时间延长；中、高剂量组可见生育力降低，高剂量组着床前死亡率增加，胎仔体重降低。100mg/kg剂量（相当于文拉法辛MRHD的4.5倍）时O-去甲基文拉法辛的暴露量约为文拉法辛人用剂量225mg/日时的2~3倍。
致癌性
小鼠经口给予文拉法辛剂量高达120mg/kg/天（最大人推荐剂量的1.7倍）连续l8个月，大鼠经口给予文拉法辛剂量高达120mg/kg/天连续24个月（雄性大鼠和雌性大鼠文拉法辛血药浓度分别为最大推荐人用剂量时人血药浓度的1倍和6倍，但O-去甲基文拉法辛水平低于人体）连续24个月，未见肿瘤发生率增加。

药代动力学 通过多次口服用药，文拉法辛和0DV在3天内达到稳态血药浓度。在75～450mg/天的剂量范围内文拉法辛和0DV属线性药动学模型，平均稳态血浆清除率分别为1.3±0.6和0.4±0.2L/h/kg，表观清除半衰期分别为5±2和11±2h，表现（稳态）分布容积分别为7.5±3.7和5.7±1.8L/kg。文拉法辛和ODV在治疗血药浓度下与血浆蛋白的结合率较小，分别为27%和30%。吸收
文拉法辛容易吸收，主要在肝脏内代谢，ODV是其主要的活性代谢产物。单次口服文拉法辛后，至少有92%被吸收。文拉法辛的绝对生物利用度约为45%。
服用怡诺思缓释胶囊(150mg，q24h)通常具有较低的峰浓度（文拉法辛和ODV分别为150ng/mL和260ng/mL），较迟的达峰时间（文拉法辛和ODV分别为5.5h和9h）。当每天服用的文拉法辛剂量相同时，服用怡诺思缓释胶囊的患者的血药浓度的波动明显较低，因此怡诺思缓释胶囊与常释片相比吸收较慢，但是吸收的药物总量相同。
使用75mg的怡诺思缓释胶囊时发现食物对文拉法辛和其活性代谢产物ODV的生物利用度没有影响，服药时间（上午或下午）的不同也不影响文拉法辛和ODV的药物代谢。
代谢和排泄
文拉法辛吸收后在肝脏进行首过代谢，主要代谢产物为0DV，同时包括N-去甲基文拉法辛、N，O-去二甲基文拉法辛以及其它少量代谢产物。体外研究显示ODV是通过CYP2D6酶的代谢产生的，临床研究也证实CYP2D6活性低（慢代谢）的患者与具有正常CYP2D6活性者相比具有较高的文拉法辛和较低的ODV药物浓度。因为在CYP2D6活性不同的2组患者中，其文拉法辛和ODV的总量接近，而且ODV与文拉法辛具有相似的药理作用和作用强度，故这种代谢能力的不同并无重要的临床意义。
在服用文拉法辛48小时后约有87%的药物经尿排出体外，其中包括5%的原型药、29%非结合的oDV、26%结合的ODV和27%无活性的代谢产物。因而，文拉法辛及其代谢产物主要通过肾脏排泄。特殊A群的应用
年龄和性别：2项由404例患者参加的药动学研究显示，在每日服药2次和3次的患者中其文拉法辛和ODV的血药浓度均不受年龄和性别的影响。因此一般不必根据患者的年龄和性别调整药物的剂量（见[用法用量]）。
快代谢/慢代谢者：CYP2D6活性较低的患者与快代谢的患者相比具有较高文拉法辛的血药浓度，因为文拉法辛和0DV的总AUC接近，因此也没有必要在这2组患者中采用不同的剂量。
肝脏疾病：在9例伴有肝硬化的患者口服文拉法辛后，文拉法辛和ODV的药物代谢明显受到影响，肝硬化患者与健康者相比的文拉法辛的消除半衰期延长约30%，药物清除率下降50%，ODV的消除半衰期延长约60%，药物清除率下降30%。同时也注意到药物的清除率有更大的变化，3例较为严重的肝硬化患者文拉法辛的清除率下降更明显（约9096）。
在另一项研究中，在正常受试者中(n=21)口服和静脉注射文拉法辛，按ChiId．鼬1分级，Child-PughA级(n=8)，Child．PugllB级(n=ll)（轻度和中度损害）。文拉法辛口服生利用度增加2—3倍，与正常受试者相比，口服消除半衰期延长至约2倍，而口服清除率也降低了超过一半。在肝功能不全的受试者中，0DV的口服消除半衰期延长了大约40%，而口服清除率和正常受试者相似。注意到受试个体之间的差异很大。
对于伴有肝功能不全的患者必须调整用药的剂量（见[用法用量]）。
肾脏疾病：与正常人相比，肾功能不全（GFR为10～70mL/min）的患者，其文拉法辛的消除半衰期延长约50%，清除率下降约24%。对十透析的患者，文拉法辛的消除半衰期延长约180%．清除率约下降57%。同样地，在肾功能不全（GFR为lO～70mL/miIl）的患者中,oDV的消除半衰期延长约4096，但清除率没有变化。接受透析治疗的患者，与正常人相比，ODV的清除半衰期延长约142%，清除率下降约56%。同时需注意这些人群中有较大的个体差异，在此类患者中应用文拉法辛时必须调整药物剂量（见[用法用量]）。

贮藏 25℃以下室温、干燥处保存。