阳痿是男性常见疾病, 除去器质性病变外, 功能性病变所导致阳痿占多数。 阳痿的病因病机主要有肾阳不足、命门火衰, 气血亏虚、宗筋失养, 七情失调、肝郁气滞, 饮食不节、湿热下注、外邪侵袭、瘀血阻滞、惊恐伤肾等等。 目前文献报道多以肝郁、湿热为其主要病机, 把肾阳虚放在次要位置。但在实际临床工作中发现肾阳虚所致阳痿仍然很多, 或者其他病因辨识不清时, 从补肾角度治疗阳痿仍可取得较好疗效。通过对阳痿肾阳虚证的文献进行研究发现, 虽然众多医家辨证为阳痿肾阳虚证, 但治法不尽相同, 此属同病 “同证异治”范畴, 探讨如下。

　　1 阳痿肾阳虚证文献回顾

　　在中医古籍文献中, 最初并无阳痿病名, 《黄帝内经 》称之为筋痿、阴痿、不起等。 至明 · 周之千《慎斋遗书 》中才首见“阳痿”称谓。 对其病因病机的认识多责之于肾虚, “气大衰而不起不用 ”( 《素问· 五常政大论》) , 隋· 巢元方《诸病源候论· 虚劳阴痿候》曰: “肾开窍于阴, 若劳伤于肾, 肾虚不能荣于阴器, 故萎弱也。”《外台秘要· 虚劳阴痿方 》引《经心录》雄鹅散, 言道“五劳七伤阴痿, 十年阳不起, 皆繇少小房多损阳” 。 巢氏对阳痿的病机主要以肾虚论述, 对后世医家产生了较大影响 。唐· 孙思邈 《备急千金要方· 肾脏》就记载有“阴痿不起忽忽悲喜方。”再如 《重订济生方 · 虚损论治》也指出: “五劳七伤, 真阳衰惫, ……阳事不举。”至明代, 《景岳全书· 杂证谟· 阳痿》曰: “凡男子阳痿不起多由命门火衰, 精气虚冷, 或七情劳倦损伤生阳之气, 多致此证。”同时,张景岳还指出: “但火衰者十居七八, 而火盛者仅有之耳(《景岳全书· 杂证谟· 阳痿》) 。”可见, 至少在明代以前, 医家对阳痿的辨证仍以肾阳虚为主 。后来随着明 · 王纶 、明 ·薛己对阳痿湿热证的提出 , 肝郁 、湿热等病机才逐渐被众多医家论述 。 在目前阳痿的临证中 , 肾阳虚仍然是其重要病机 , 以此治疗所获的显著疗效可以作为佐证 。

　　2 “同证异治 ”概念

　　“同证异治 ” , 顾名思义指的是同一证候 , 使用不同的治法或不同的方药 。在大证相同的前提下 , 会发生很多细微病机和主证的变化 , 形成很多细证 。 故而 , 在治疗时不能拘泥于 “同证同治 ” 、 “一证一法一方 ” , 必须做出不同地调整 , 即 “同证异治 ” 。

　　3 结语

　　阳痿肾阳虚证的 “同证异治 ” , 属于同病 “同证异治 ” 范畴 。,文献记载有大量类似病案 , 治法方药虽大法相同 , 但细法各异 。 临床上也可以看到很多阳痿肾阳虚证患者 , 有的还兼有他证 , 因此治法方药不尽相同实属客观 , 不可能皆以肾气丸或右归丸而治之 。 “同证异治 ”在临床上是客观存在的 。 可见 , 在辨证过程中 , 即使大证相同 ,还应注意其中细证的辨识 。 不能满足于证候的大体相似 , 徘徊 、停留于 “同证同治 ”的基本层面 , 而应提升到证候的细化分型 , 发展到 “同证异治 ”的新阶段 , 才能使辨证精准 、疗效显著 , 提高临床辨证论治水平 。 “同证异治 ”与我们所熟知的“异病同治 ” 、 “同病异治 ”并不相悖 , 相反 , “同证异治 ”是对中医辨证论治体系的丰富和发展 , 深入研究其内涵 , 对进一步完善中医辨证论治体系 , 提高临床疗效具有重要作用 。