肝病用药的原则与方法

　　肝病临床用药除与其他脏腑疾病用药一样应遵循整体观念、辨证论治、治病求本等共性原则之外，因其具有独特的生理病理学特点与发病规律，因此，用药的原则与方法亦往往具有独到之处，现从中医、西医、中西医结合等几个不同的侧面就肝病中医用药的一些主要原则与方法简述于后，期望能对肝病用药的思路与方法有所助益。

　　一、顺应肝的生理病理学特点

　　这里主要指的是中医学理论中肝的生理病理学特点，我们在临床上用中药治疗肝病，理所当然是在中医理论指导下进行的，而最根本的是必须与肝的生理病理学特点相符合、相顺应用药才会准确，也才会收到理想的效果。而要了解肝的生理病理学特点，首先应该明确中医学理论中肝的含义与实质。

　　中医学中之“肝”有两层含义，一为“肝用”，即肝的功能活动，一为“肝体”，及肝脏器官本身。肝以血为体，以气为用，简言之“体阴而用阳。”中医学认为肝体是肝进行一切生理功能活动的物质基础，而肝用作为正常的功能活动又是肝体正常存在的动力和条件，二者是互相依赖、相辅相成的两个方面，肝的生理表现和病理反映也都离不开这两个方面。

　　1.顺其疏达之性：从肝的功能活动即肝用而言，肝以气为用，性喜调达而恶抑郁，举凡外来情志刺激，内生郁闷烦恼，及或诸种毒邪内侵等种种原因可导致肝气郁结，同时疾病过程中所产生之湿热、瘀血、痰浊等病理产物均可阻滞肝经气机，使肝气郁滞而不行，可见肝病过程中肝气郁结的机会最多，而肝气一郁，即犯他脏，或横逆，或流窜三焦，扰乱血行，又可郁久化火，气滞而血瘀，引起脏腑气血逆适，引发种种病变，因此，疏肝解郁，行气导滞即为肝病最常用之法，即古人之所谓“木郁达之”。

　　古人有言“肝无补法，顺其性而谓之补”，我们之所谓顺其疏达之性就是指顺应肝喜调达之性，适应肝恶抑郁而易抑郁之病理特征，在肝病治疗中善用疏达之法与解郁之药，顺势引导，最终使肝气调畅，从而恢复其自然生性，解除其气机郁滞的病变状态，以利于整个疾病的康复。

　　临床所见，几乎所有急慢性肝病均可见到肝气郁滞的临床证型，证见两胁撑胀，腹胀纳呆，烦躁怒等证候，即可用疏达之法，投解郁之药，如柴胡、杭芍、枳实、青皮、佛手、香附、香橼、木香、苏梗、郁金、橘叶、玉蝴蝶等;兼脾虚者，酌加健脾益气之药，如参、术、苓、草、芪等;胃气上逆证见呕恶，呃气频繁，脘腹胀满者，治宜和胃降逆，行气调中，药用苏梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳实等;湿邪壅阻证见恶心，厌油，腹胀，大便粘腻不爽者，治宜行气祛湿，芳香化浊，药如苍术、川朴、橘皮、藿梗、佩兰、大腹皮、苏叶、茯苓、豆卷等;肝胆湿热证见右胁灼痛，恶心厌油，腹胀尿黄，苔黄厚腻，脉弦滑数者，治宜清热祛湿，行气透达，药如龙胆草、栀子、黄芩、连翘、橘红、竹叶、赤小豆、茵陈、苍术、丹皮、夏枯草、荷梗等;气滞血瘀，证见胁痛如刺，胁下症块，舌暗脉涩者，治宜理气活血，药如川芎、桃仁、红花、山楂、三棱、莪术、郁金、丝瓜络、路路通等，凡此种种，有正治，有兼治，治法皆以调畅气机为主，用药皆为轻宣透达之味，都是顺肝疏达之性的，都是为了解除肝气郁滞的病理状态，从而恢复其自然生性。

　　临床上也有一些情况，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，如左归饮、归芍地黄汤等，肝血亏耗用四物汤等，则皆滋补之品，贵重味厚，我们在临床应用此类药物治疗肝病时，则切莫切忘记顺其疏达之性的原则，均宜在滋补方药中治疗适当配用调畅气机，疏通经络之药味，以防壅塞气机。此外，如湿热蕴结之用清热祛湿法，亦每需加用轻宣透达之药，以斡旋气机，适肝之性，以利于肝病之康复。

　　疏达药质轻味薄，性多辛燥，用量不宜过大，用时不宜过久，在临床应用时，常需加入滋柔甘缓之品，以防伤及肝体，顾此失彼。

　　2.适其柔润之体：肝以血为体，主藏血而濡养头目及四末，肝体原本是柔润的，但是在肝病中伤其柔润之体的因素却不少，如肝火易升、肝风易动、肝阳易亢的病理特征均可造成肝阴不足，肝血亏耗;急慢性肝病中湿热内阻、肝气郁久化火也可导致热盛伤阴，造成肝之阴血亏虚;肝体失柔，还可以因于他脏受累，如肝病日久，伐中州，脾气虚弱则使肝失敦阜之培，盗母气以耗肾水又使水不涵木，肝体因之而燥急;此外，久投疏达辛燥之剂，亦易使气阴耗伤。由此可见，临床上以肝体虚实而言，总以亏虚为主，在治疗上养血、益肝阴、滋肾水诸法皆为适其柔润之体，一贯煎、四物汤、补肝汤、六味地黄汤等皆为常用方剂，常用药如生地、熟地、沙参、麦冬、枸杞、当归、白芍、酸枣仁、黑芝麻、百合、知母、乌梅、石斛、黄精、山药、五味子等，有养肝血、益肝阴者，有滋肾填精者，亦有气阴双补者，皆有助肝恢复其柔润之体。

　　滋阴药多性味厚重，久用滞腻，可碍中气之运行，因此常需适当加入疏达调中之剂;此外，应用滋阴柔肝药应注意余邪滞留，应酌配清解通利之剂以祛邪务尽。总之，肝用之为病，以实为主，以顺为补;肝体为病，以虚为主，以补为顺。

　　3.重视宏观调控，兼顾脏腑气血：肝病临床用药除上述顺其性、适其体、顺应肝本身的生理病理特性之外，还应充分认识肝易动难静，善干他脏的特点。人体作为一个有机的整体，生理上协调统一，必然导致病理上的互相影响，肝病尤其如此，古人有“肝为万病之贼”、“诸病来自肝”等说，实践证明是非常符合临床实际的，在一些肝病，特别是慢性肝病，可对脏腑气血产生广泛的病理影响，引发一系列复杂的证候，在用药时应详细分辨肝病影响所及何脏何腑、在气在血、病机如何，而采取不同的治法与方药。