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简评《合理用药》(第4版)

发布时间:2015-05-20 16:14:44    

据世界卫生组织(WHO)统计,因病死亡者有1/3是因不合理用药,而不是疾病本身。专家指出,我国每年药物不良反应致死的人数达50余万人,不合理用药占用药者的12%~32%(法制晚报2005年5月20日)。数字的准确性暂且不论,但合理用药的重要性不容置疑。由谢惠民主编的《合理用药》自1981年第1版问世至今已出至第4版,第17次印刷,累计出版14万册之多,证明其深受广大读者欢迎。第4版的编写工作,是在医学新进展情况下,更新了内容,注意了前沿,突出了重点,如H3受体拮抗剂、甲紫致癌的危险,胰岛素、胺碘酮被输液器具的吸附等都已收载,尤其第18章毒物中毒的解救及第19章药物相互作用内容更加独特,给医疗工作带来切切实实独有的措施。笔者以临床药师之职拥有本书的这段时间深觉受益匪浅,真切视该书为良师益友。在学习中也发现个别章节的严谨度较差,个别内容有待商榷。虽属白玉微瑕,但对一册高质量的科技类书籍来说,不断地予以改进和提高也是必要的。这里笔者大胆提出一些意见,不妥之处望同行讨论指正,以期再版本更加完善。

  1重要品种内容不当或有误

1.1甘露醇(502页)甘露醇项中:(1)“由于本品不进入细胞内,故一般不致引起颅内压反跳现象”。但在临床上使用甘露醇后引起颅内压反跳并非少见。试验表明,反跳的原因可能与甘露醇进入脑脊液滞留有关。静脉注射甘露醇后血药浓度上升很快,下降也快,而脑脊液中药物浓度上升却慢,下降也慢。用药后3h血清甘露醇浓度比脑脊液甘露醇浓度高0.65倍,8h后血清甘露醇浓度却低于脑脊液甘露醇浓度。甘露醇能透过血-脑屏障并在脑脊液中滞留,导致脑脊液渗透压升高,水分大量渗入,使脑压持续上升,并于用药8h达最高值[1]。(2)“如有结晶,可置于热水中或用力振摇,待结晶完全溶解后再使用。”笔者建议再版中应提示“甘露醇加温、结晶溶解后,应再一次检查该瓶澄明度是否合格,是否存有较多的颗粒异物。”(3)909页、912页列举的“25%甘露醇溶液”、“30%山梨醇溶液”(均应称“注射液”),资料可能来自境外,我国药剂学书籍、制剂规范及成品供应从未有此种规格制品。20%甘露醇已达饱和,气候稍凉即经常出现结晶,若达25%成过饱和状态,有可能在输注过程中再一次出现结晶。现实医疗中既然无此品种应用,书中列举实属赘言。

1.2维生素B1该药静脉给药早在20世纪50年代即有数例致死的报道,近年又有因静脉给予50mg,30min后出现休克死亡的报道[2]。文献亦有“本品不可静注”[3]的警告。《药典》及商品也仅有片剂与肌内注射剂型。故建议将725页“静脉注射过快可出现暂时性的血管扩张而致血压下降”删去。

1.3药物在肝脏的代谢(930页)“由于几乎所有的药物在肝脏代谢为无活性的化合物”。恰恰相反,许多很有疗效的药物即是由肝脏代谢后的产物才发挥作用的,仅本书中就有许多例子,如199页对乙酰氨基酚就是非那西丁在体内的代谢产物;428页与683页的可的松、泼尼松均需经肝脏代谢活化为氢化可的松或氢化泼尼松才有更强的抗感染及抗过敏作用;723页烟酸在体内转化为烟酰胺,优点是不引起血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒及心悸等不良反应。

1.4咖啡因(190页)咖啡因“肌内或皮下注射每次0.25~0.5g,小儿每次6~12mg/kg”、“本品难溶于水及醇”。从未见到过有咖啡因注射液供临床应用者,正因为此,医药工作者才将咖啡因与苯甲酸钠等量混合制成可溶性的咖啡因制剂安钠咖(CNB)注射液。

1.5镇痛药分类(206页)“常用的镇痛药依据来源分为3类:阿片类生物碱:吗啡、可待因、罂粟碱、那可丁。”罂粟碱虽是从阿片中提取的生物碱,具有平滑肌松弛作用,并不具有止痛作用,也无成瘾性(精神依赖性、生理依赖性),也不列入麻醉药品管理范围;那可丁为镇咳药,亦不属麻醉药品。

1.6亚砷酸(803页)亚砷酸“经过30余年的筛选研究及临床实践,使它从复方到单方,又到化学纯三氧化二砷,证明了其(抗癌)的显著临床疗效。”读后使人费解:(1)亚砷酸属三价砷的含氧酸,有正亚砷酸和偏亚砷酸。通常指偏亚砷酸(HAsO2),不游离存在,只有盐类、亚砷酸钠NaAsO2、亚砷酸钾KH(AsO2)2或KAsO2等。三氧化二砷As2O3又名亚砷酐,不纯物俗称砒霜或白砒。按照惯例,凡收入药物学类书籍的药物品种(中文名或外文名)都理所当然为达标的药用品,合格的药品并不分等级,本节可直接标注为三氧化二砷。(2)化学纯(CP,三级),属化学试剂。按有关规定,试剂因未经药理试验,不得作为药用品[4]。(3)从化学工艺上讲,由砒霜(无机盐)到精制为纯度很高的三氧化二砷的工艺并不复杂。笔者认为本品为无机物,而不是有机物。

  2通稿工作欠缺,前后观点、数据不同或相左

本版由多位在该领域颇有造诣的专家编写,所引用资料、数据、来源因年代、领域、地域等不同而各异,差异在所难免,有时观点、数据相左,使读者无所适从。

2.1葡萄糖注射液(911页)“不得添加氨茶碱、氢化可的松”,但424页氨茶碱“静注:一次0.25g,加50%或5%葡萄糖稀释,缓慢静脉注射”。683页氢化可的松“用于危重病人抢救,每次100~200mg,溶于500ml葡萄糖液滴注”。

2.2哌替定(213页)“镇痛强度为吗啡的1/3”;208页“镇痛强度仅为吗啡的1/8”;209页则又是“镇痛作用为吗啡的1/10”。

2.3碘伏(636页)“目前国内作为外用消毒液的市售商品碘伏,有效碘浓度为0.5%~1%。”“手术部位皮肤消毒0.5%~1%溶液,直接涂抹、喷洒、擦拭即可”。但649页皮肤消毒却要求使用“2%碘伏”。

2.4脂溶性维生素(720页)“维生素A、D、E、K四种为脂溶性”,维生素K并非是单一的脂溶性,847页即有“水溶性维生素K”的字样,如维生素K3(亚硫酸氢钠甲萘醌)及维生素K4(醋酸甲萘氢醌)。

2.5氯化钾(737页)氯化钾“静脉滴注浓度过大(>30mmol/L,相当于2.2g/L),可引起疼痛和静脉炎。”但同页“用法用量”却“静脉滴注,每次10%~15%注射液10ml,加5%或10%葡萄糖液500ml稀释后,缓慢滴注(浓度以3g/L以下为宜)。”后者已达2%~3%,高出了前者警告浓度许多。

2.6烟酰胺(297页)烟酰胺主要不良反应“恶心、呕吐、上腹部灼热感、皮肤潮红、瘙痒”,725页“可引起头晕、上腹不适和食欲不振。”但723页同品种却“优点是不引起血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒及心悸等不良反应。”

2.7名词、术语未统一在未经规范之前并存多项,“各自为政”应属正常,但在同一文章、同一章节、同一册书籍应使用同一种说法,否则读者会产生错觉,误认为他们之间存在着差异。此种现象虽谈不上错误,但不属完美。922页、932页、933页普萘洛尔类β受体阻滞剂,而311页则为β受体阻断剂;309页普利类血管紧张素转化酶抑制剂,而933页又为血管紧张素酶转换酶抑制剂。

  3重要品种、内容有遗漏,尚待补充

3.1维生素E(722页)“为强氧化剂,主要作用是防止细胞膜的脂质过度氧化,以延缓衰老过程,减轻各种毒物对人体器官的损害。长期服用有抗衰老和抗癌作用”,“治疗女性不孕、习惯性或先兆流产,防止动脉硬化,肌肉萎缩,调节性腺功能,延缓衰老”,长期以来,人们对维生素E“好话连篇”、“一边倒”。但近年医学界对此又有了不完全和不同的认识。如加拿大达麦克马斯特大学的一项研究成果在《美国医学会杂志》称对于患有心血管疾病或糖尿病的老人来说,维生素E并不能帮助他们预防卒中、心肌梗死或者没有效果且有害,反而会增加他们心力衰竭的风险。对7030名卒中、心肌梗死、糖尿病(在55岁以上)患者患病7年中,每日服400mg,其心力衰竭的风险比安慰剂高13%(《益寿文摘》2005年4月26日)。另有报道,长期大量服用可引起体内免疫细胞功能减弱,免疫力下降,常继发呼吸道感染等疾病,对老年人反应更大(《老年文摘》2005年5月8日)。甚至得出结论,维生素E对人体健康弊多利少!(《东方今报》2005年4月12日B12版)。另有报道,天然提取的维生素E(一般药用品,非药用品如保健品、食品及化妆用品等均系人工合成品)更具生理活性和天然属性与对人的亲和力,易为吸收,安全性也高,效果更好。上述两项,虽非定论,但可供业内人士做进一步观察、研究,为今后得出最后结论提供依据。

3.2阿司匹林(197页)阿司匹林“还具有强大的抑制血小板聚集,防止血栓形成的作用,对于预防冠状动脉和脑血管栓塞性疾病具有重要意义。临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。”本品的上述作用对女性病人往往无效或效果很差。这点也应引起医生及女性患者的注意。

3.3青霉素过敏笔者注意到,本版对因注射青霉素类药物引起的过敏反应的应急措施全面而具体,对临床抢救工作无疑大有帮助。书中还提到“遇湿即加速分解。溶解后与放置时间越长或室温越高分解越多,产生的致敏物质也增多。所以,青霉素类药物宜在临用前进行配制。”这些忠告对指导临床合理用药多有裨益。不过,简单地说“青霉素过敏”似乎没有讲到事物的本质上。众所周知,青霉素过敏反应是在其制造过程的成品中残留有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸、蛋白质多肽、6-青霉烷酸(6-APA)聚合体等半抗原物质,在体内与蛋白质或多肽分子结合成全抗原[5]。其中前两种可能是引起过敏反应的主要原因。另一原因即本书中所述“溶解后放置时间长或温度高所致。”不过后者所致的几率极小。国外发达国家临床应用青霉素类药物并不做皮试,就是缘于过硬的青霉素质量。口语“青霉素过敏”本无可厚非,但在专业医药书籍与医药专业人员就不应该停留在此水平上。说明和明了其过敏机制对指导医药人员改进工作更有益。再则,国内不同厂家、不同批次的青霉素质量会不尽相同,引起过敏的人群几率也不相同。因此,皮试液是否应该用所注射的青霉素为同一厂家同一批号的

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