开展临床药学是控制不合理用药的重要措施

近年来，药品研发得到飞速发展，不仅给研发者带来了好的经济效益，同时也为医院攻克疑难重症，为病人迅速康复带来了福音。但随着药品市场的繁荣，购销活动竞争的日趋激烈，医院药品的合理使用受到很大冲击，给医院药品管理带来诸多问题，同时也给社会和患者增加了经济负担。同时医院药学发展相对缓慢，中小医院更是相对滞后，不合理用药显得尤为突出。笔者对不合理用药情况进行了分析，归纳为以下几种情况。

1技术因素

1.1抗菌药物的滥用主要表现为不明确致病菌和抗菌药物的适应证,不必要的联合用药和重复用药,超疗程应用和求贵求新等。其结果造成重要器官的毒副作用、诱导细菌耐药性、产生菌群失调、二重感染、治疗费用的增加等。抗菌药物是临床使用最广泛的药物之一，在医院中占药品总费用的30%～60%左右，如果在此不加强规范合理的用药，对广大患者造成的损害和潜在的隐患难以估量。

1.2不明确药物的作用机制常见的有阿莫西林与琥乙红霉素同服，头孢噻肟钠与红霉素同输等。前者为繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用致药物发生拮抗；颠茄合剂与多潘立酮同服，前者为抗胆碱药，它会减少多潘立酮的促进乙酰胆碱释放的功效，从而降低药效；美多巴（主要成分为左旋多巴）与维生素B6合用，由于维生素B6增加外周多巴胺脱羧酶活性，加速左旋多巴在外周部位脱羧变为多巴胺，因此两药不宜合用。

1.3不明确药物体内动态过程如硫糖铝与雷尼替丁同服，前者在酸性条件下才能与胃黏膜结合起保护作用，而后者抑制胃酸分泌使胃内pH升高，破坏了硫糖铝所需的酸性环境，故不宜同服；维生素C与红霉素合用，红霉素在碱性环境中效果较强，当pH低于4时，抗菌效果几乎完全丧失，而维生素C为酸性药物，故两药合用，疗效降低。

1.4不明确药品成分造成重复用药如扑感敏（酚氨咖敏）+感冒清，二者均含对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏；复方降压胶囊+氢氯噻嗪，前者已含氢氯噻嗪。不但增加病人的经济负担，更主要的是增加了诱发不良的反应的隐患。

1.5给药方法不当

1.5.1不注意给药时间和次数消化系统药物如促胃肠动力药和胃黏膜保护剂大多在餐前服用才能更好地发挥药效；抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用生物利用度高，吸收迅速；易诱发溃疡的非甾体抗炎药，如阿司匹林、萘普生等，铁剂补血药，如葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁等均需在餐后服用，但在许多处方中根本未标明。还有一种最常见的青霉素给药方法为每天1次。因为青霉素属超快速消除药（t1/2≤1h），应每天2～4次，才能达到有效的血药浓度，而每天1次既达不到理想的治疗效果，又增强了细菌的耐药性。

1.5.2疗程不够或超疗程治疗如新型免疫调节剂菌多糖核酸注射液，每次1ml，每周2～3次，3个月为1个疗程，有些患者常因坚持不了而中途停药；有些术后病人的抗生素应用长达20多天，引发真菌感染或其他不良反应者屡屡发生。

1.5.3剂型方面如在长期口服单中经常见到把肠溶片分开使用的现象，医生只考虑了病人的用量多少，却忽视了剂型的特点，很容易导致血药浓度过高而引起毒副反应的发生。

1.6维生素的滥用维生素似乎被大众广泛地认为是“最安全”的药品，医生在使用该类药物时很少考虑与其他药物的配伍禁忌。维生素C是临床上最常用的维生素，几乎全部病例都合并应用了其他多种药物，其中以维生素C与复合维生素B类药物并用的较为普遍，维生素C具有较强的还原性，核黄素具有一定的氧化性，两药同服产生氧化还原反应，全部失效。

除此之外，对特殊人群（老年人、新生儿、孕妇及肝、肾功能损害等）的用药和药品配伍禁忌的掌握方面也存在诸多问题。

2市场因素

2.1不道德的促销活动此现象在近几年大有越演越烈之势，致使许多医生在职业道德上大打折扣。有些不顾患者病情的需要多开药、开贵药，甚至滥用药，结果导致药源性疾病增加，不良反应增多，耐药性的菌群增大，严重地影响了药品的合理使用。

2.2媒体的误导在令人眼花缭乱的各类广告中，对药品的宣传占了好大一部分，许多是夸大疗效、掩饰不良反应，误导了医务人员和患者。

3积极开展临床药学

以上种种常见的不合理用药，给患者造成了身心伤害和经济损失，给提高医疗质量带来很大的障碍。开展临床药学，提高用药水平已是刻不容缓的课题。

从专业角度讲，病人从入院到出院乃至出院后的整个医疗质量是医生、护士和药师共同协作的结果。医师在确诊方面有自己的特长，药师在合理用药方面有自己的优势，通过临床药学这一桥梁，把两者的专业优势互补，让患者安全、有效、合理、经济的用药，让患者早日康复，真正实现“以病人为中心”的服务宗旨。

作为中小医院的药师，要想得到广大医生、护士、患者及社会各界的认可和尊重，就要克服“等”和“靠”的思想，要摆脱“重医轻药”的阴影，要正确认识自身的价值和所担负的责任，要通过临床药学这一平台施展自己的才华，促成一种“有病看医生，用药找药师”的新型健康消费观念。根据笔者的经验，中小医院开展临床药学可以从以下几点着手。

3.1争取领导的重视，建立临床药师制作为医院药学人员，只有自己认识到开展临床药学的重要性和紧迫性还远远不够，在实际工作中要加强宣传力度，药剂科负责人在此起着举足轻重的作用，既要向临床、护理、广大患者和社会宣传，更要得到院领导的承认、重视和支持。如果医院管理者对此有全新的观念和超前的意识，把临床药学制作为建设医院的重要课题提上日程，创造条件，临床药学的工作就更容易开展。

3.2充分发挥执业药师的作用近几年已有不少医院药学人员在没有上级要求的情况下，在繁忙的工作之余，经过刻苦学习，通过了执业药师考试，并获得了执业药师资格证。但在许多中小医院却把他们依然“闲置”起来，其“责、权、利”无丝毫改变。在用人机制上，要充分挖掘在职人员的潜能比引进人才更有其实际意义，我们进行适当的编制调整，给他们创造必要的发挥特长的条件，建立一套行之有效的运行机制，使执业药师真正成为医院药学发展的中坚力量。作为执业药师，切不可满足于现有的水平，要不断拓宽知识面，提高专业技术水平；同时要改变服务观念，提高与医师、护士及患者的沟通能力，达到互相认同，紧密合作，这是临床药学工作开展成功与否的关键所在，也是真正意义上指导临床用药的核心问题。

3.3充分利用网络资源，提高医院用药水平目前许多中小医院电脑网络已初具规模，为全院综合科学管理提高了档次。但就药剂科而言，本设备仅用于药品金额和数量的双向管理，其网络信息资源共享的优势未能充分发挥。因此建议组织部分药学专业水平较高的人员，逐步开设临床药学窗口。其包括以下内容：(1)药品名称一览表。其中包括每种药品的化学名、通用名和商品名。因为目前新药层出不穷，名目繁多，许多医师、护士和患者对其含糊不清，以致临床上重复开药、错发药和误用药的现象时有发生。(2)新药介绍。这是给临床及时提供新药信息的最佳方式。(3)联合用药和配伍禁忌。这是临床医师合理用药的科学依据，也是临床医师最受欢迎的板块。(4)处方分析。通过本项工作可以增进药师与医师之间的交流，取长补短，为患者提供最佳的治疗方案。(5)各种用药的总结。这也是为将来培养专科临床药师所做的一项基础工作。(6)抗生素的合理用药及药品不良反应报告等。开展本项工作既提高了网络资源的利用率，又能吸引更多的医师、药师和护士参与进来，不仅活跃了医疗气氛，调动工作积极性，又能更好地服务于广大患者。

综上所述，目前在中小医院开展临床药学已是势在必行，因为医生、护士需要临床药师，广大患者期盼临床药师。作为肩负重任的广大药师，不能因为条件不成熟而退缩，在不断加强自身专业素质的同时，努力去创造条件，让中小医院的临床药学因地制宜、有声有色地开展起来。

作者单位：353000福建南平,解放军第92医院

(编辑：齐永)