商品名称
思力华
通用名称
噻托溴铵粉吸入剂
主要成份
主要成份为噻托溴铵。
作用类别
治疗慢性支气管炎和肺气肿。
适应症
噻托溴铵是一个支气管扩张剂，本品适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
不良反应
1. 在共有906例患者接受噻托溴铵治疗1年的临床试验中，最经常发生的不良反应为口干。大约14%的患者发生口干。口干反应通常较轻微且随着持续治疗该反应会消失。2. 下表所列的是该种不良反应的报告率，这些资料来自患者接受噻托溴铵治疗1年的临床试验(根据WHO器官系统分级):不良反应频率。全身过敏反应: 少见(即＞0.1%，＜1%)。胃肠道系统失常:口干 非常常见(即＞10%)。便秘 常见(即＞1%，＜10%)。心率和节律失常:心动过速 少见(即＞0.1%，＜＝1%。心悸 少见(即＞0.1%，＜1%)。抵抗力系统失常:念珠菌感染 常见(即＞1%，＜10%)。呼吸系统失常:鼻窦炎 常见(即＞1%，＜10%)。咽炎 常见(即＞1%，＜10%)。泌尿系统失常:排尿困难 少见(即＞0.1%，＜1%)。尿潴留 少见(即＞0.1%，＜＝1%。所有列为常见的不良事件均指与安慰剂组相比报导发生频率超过1%至2%。上市后经验:已收到关于关于恶心，声音嘶哑和头晕的自发性不良反应报告。3. 关于个别严重和/或经常发生的不良反应COPD患者抗胆碱能治疗最常见的不良反应。COPD患者抗胆碱能治疗最常见的不良反应为口干。大部分病例口干症状较轻微。总的来说，口干发生在治疗后的第3至第5周。口干症状通常在患者持续治疗后消失。在906名患者用药1年的临床试验中，因口干不良反应而终止试验的有3名患者(占总治疗患者数的0.3%)。在用药1年的临床试验中，个别病例所报告的严重且持续的不良反应为便秘和尿潴留。尿潴留只见于有易患因素的老年男性(如前列腺肥大)。应用噻托溴铵后有个别例发生室性心动过速和房颤，通常见于易感病人。和所有吸入治疗一样，噻托溴铵可能引起吸入刺激导致的支气管痉挛。自发性不良反应报告的过敏反应包括血管性水肿、皮疹、风疹和皮肤瘙痒。4. 不良反应的药理学分类有许多器官系统和功能是受副交感神经系统控制的，因此易受抗胆碱能制剂的影响。全身性抗胆碱能作用可能有关的不良反应包括口干、咽干、心率增加、视力模糊、青光眼、排尿困难、尿潴留和便秘。另外，吸入噻托溴铵患者可发生上呼吸道刺激现象。口干和便秘的发生率随年龄增长而增加。
禁忌
噻托溴铵吸入性粉末禁用于对噻托溴铵，阿托品或其衍生物，如异丙托溴铵或氧托溴铵或本产品的赋形剂乳糖有过敏反应的患者。
不适宜人群
孕妇、儿童
注意事项
噻托溴铵作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不应用作支气客痉挛急性发作的初始治疗，即抢救治疗药物。在吸入噻托溴铵粉末后有可能立即发生过敏反应。在吸入噻托溴铵粉末后有可能立即发生过敏反应。与其它抗胆碱能药物一样，对于窄角型青光眼﹑前列腺增生﹑或膀胱颈梗阻的患者应谨慎使用。吸入药物可能引起吸入性支气管痉挛。与所有主要经肾脏排泄的药物一样，对于中﹑重度肾功能不全(肌酐清除率≤50ml/min)的患者，只有在预期利益大于可能产生的危害时，才能使用噻托溴铵。尚无严重肾功能不全患者长期使用噻托溴铵的经验。患者须注意避免将药物粉末弄入眼内。必须告知患者药粉误入眼内呆能引起或加重窄角型青光眼﹑眼睛疼痛或不适﹑短暂视力模糊﹑视觉晕轮或彩色影象并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状。如果出现窄角型青光眼的征象，应停止使用噻托溴铵并立即去看医生。口干，是由抗胆碱能治疗引起的，长期可引起龋齿。噻托溴铵的使用不得超过一天一次。未进行对驾驶和操作机器能力影响的研究。根据在推荐剂量下得到的药理学和不良反应特性，未有证明显示会影响驾驶和操作机器的能力。
孕妇及哺乳期妇女用药
对于噻托溴铵来说，没有关于妊娠状态下用药的临床资料。动物试验研究显示出与母体相关的生殖毒性。参见毒理学资料。没有关于哺乳期妇女使用噻托溴铵的资料。根据对哺乳期啮齿类动物的研究，少量的噻托溴铵可分泌至乳汁中。因此，噻托溴铵不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超过可能对未出生胎儿或婴儿带来的危险。
儿童用药
不适用。
药物相互作用
尽管未进行过正式的药物相互作用研究，但噻托溴铵吸入性粉末与其它药物同时使用未发现不良反应，这些药物包括拟交感的支气管扩张剂，甲基黄嘌呤、口服或者吸入性甾体类药物等，为通常用于治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物。噻托溴铵与其它抗胆碱能药物合用未过行过研究，因此不推荐与其它抗胆碱能药物合用。
药物过量
高剂量的噻托溴铵可能引起抗胆碱能性症状和体征。
然而，健康志愿者单次吸入达340微克的噻托溴铵后未出现全身性抗胆碱能性不良反应。此外，在健康志愿者中，噻托溴铵每日最高达170微克、用药7天后，除口干之外，未见其他相关不良反应。一项在COPD患者中开展的多剂量研究显示，噻托溴铵每日最高达43微克、治疗4周后，未见明显的不良反应。
由于误服噻托溴铵胶囊引起急性中毒的可能性不大，因其口服生物利用度很低。
药物毒理
药效学特性
药物治疗学分组：抗胆碱能药物，ATC编号：R03B B04
噻托溴铵是一个长效、特异性的抗毒蕈碱药物，临床上通常称为抗胆碱能药物。通过与支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合，噻托溴铵抑制由副交感神经末梢释放的乙酰胆碱所导致的胆碱能效应(支气管收缩)。噻托溴铵对毒蕈碱受体亚型M1~M5有相似的亲和力。在呼吸道中，噻托溴铵竞争性地、可逆地拮抗M3受体导致平滑肌松弛。支气管扩张作用呈剂量依赖性，并可持续24小时以上。作用时间长可能是由于其与M3受体解离非常慢，其解离半衰期显著长于异丙托溴铵。作为四价铵抗胆碱能药物，噻托溴铵在吸入给药时具有局部(支气管)选择性，由此可达到治疗效果而不至于产生全身性抗胆碱能作用。支气管扩张主要是局部效应(气道)，而非全身性。
噻托溴铵与M2受体的解离较与M3受体解离快，在体外功能性研究中，其对M3的受体亚型选择性高于M2(动力学控制)。与受体高效结合并缓慢解离的临床相关性体现为噻托溴铵用于COPD患者，可产生显著且长效的支气管扩张效应。
电生理学：一项在53名健康志愿者中开展的针对QT间期的研究显示，思力华18微克和54微克(治疗剂量的3倍)治疗12天后，ECG检查未见QT间期的显著延长。
临床研究包括4项为期1年和2项为期6个月的随机、双盲研究，共纳入2663例COPD患者(其中1,308例接受思力华治疗)。为期1年的研究计划由2项安慰剂对照研究和2项异丙托溴铵对照研究组成。为期6个月的研究均用沙美特罗和安慰剂作为对照。这些研究针对肺功能、呼吸困难、COPD急性加重及健康相关生活质量进行了评估。
上述研究中，噻托溴铵每日一次给药，在首次给药后30分钟内使肺功能(1秒钟用力呼气容积，FEV1和用力肺活量，FVC)得到显著改善，并持续24小时。药效学稳态在一周内达到，大部分支气管扩张效应在用药第3天已经显现。患者每日记录显示思力华显著改善晨间和晚间的呼气流速峰值(PEFR)。思力华的支气管扩张作用在1年治疗期间始终得以维持，无药物耐受现象发生。
纳入105例COPD患者的一项随机、安慰剂对照临床研究显示，思力华无论是晨间给药还是晚间给药，与安慰剂相比，其支气管扩张效应在24小时的给药间隔期间均得以维持。
以下结果来自长期(为期6个月或1年)研究。
思力华显著改善呼吸困难(使用过渡期呼吸困难指数进行评估)。此改善在整个治疗期间均得以维持。
2项在433名中度至重度COPD患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照研究考察了呼吸困难改善对运动耐量的影响。在这些研究中，为期6周的思力华治疗显著改善了症状限制性运动持续时间，达最高运动负荷75%的单车测力检查显示，运动耐量改善了19.7%(A研究：思力华组为640秒，安慰剂组为535秒，治疗前的基线水平为492秒)和28.3%(B研究：思力华组为741秒，安慰剂组为577秒，治疗前的基线水平为537秒)。
一项随机、双盲、安慰剂对照研究纳入1,829名中度至极重度COPD患者，噻托溴铵显著降低了发生COPD急性加重的患者比例(32.2%-27.8%)，噻托溴铵显著减少了急性加重的发生次数达19%(1.05-0.85次/药物暴露患者年)。此外，因COPD急性加重住院的发生率在噻托溴铵组和安慰剂组分别为7.0%和9.5%(p=0.056)。因COPD而住院的次数降低了30%(0.25-0.18次/药物暴露患者年)。
一项为期9个月的随机、双盲、安慰剂对照研究纳入492名患者，思力华改善了由圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评定的健康相关生活质量。思力华治疗者中，SGRQ总分显著改善( 即＞4 单位)的患者比例显著较安慰剂组高10.9%(思力华组为59.1%，安慰剂组为48.2%，p=0.029)。两组之间的平均差异为4.19单位(p=0.001; 可信区间：1.69-6.68)。由于SGRQ亚评分“运动”和“日常生活影响”未见显著改善，总分的改善源于SGRQ亚评分“疾病相关症状”的显著改善。
一项为期4年的随机、双盲、安慰剂对照研究中，共有5,993名患者随机入组(3,006人接受安慰剂，2,987人接受思力华治疗)。思力华组患者的FEV1较安慰剂组的改善在4年治疗期间始终得以保持。思力华组中至少完成45个月治疗的患者比例高于安慰剂组(63.8% vs. 55.4%, p＜0.001)。思力华组和安慰剂组的FEV1年下降率相似。在治疗期间，思力华组的死亡风险降低了16%。安慰剂组和思力华组的死亡发生率分别为4.79/100患者年和4.10/100患者年(风险比(噻托溴铵/安慰剂)=0.84，95% CI=0.73，0.97)。思力华治疗使呼吸衰竭(作为不良事件进行报道)发生风险降低了19%(2.09/100患者年vs. 1.68/100患者年，相对风险(噻托溴铵/安慰剂)=0.81, 95% CI=0.65,0.999)。
毒理研究:
在安全药理学常规研究、重复剂量毒理学研究和生殖毒理学研究中发现的许多效应可通过噻托溴铵的抗胆碱能特性予以解释。在动物中可观察到较为典型的摄食减少、体重增加受抑制、口干、鼻干、眼泪和唾液分泌减少、瞳孔扩大和心率增加等。其他在重复剂量毒理学研究中发现的效应还包括：大鼠和小鼠中的轻度呼吸道刺激表现为鼻炎、鼻腔和喉部上皮改变，大鼠中的前列腺炎伴蛋白质沉积和膀胱结石。
在妊娠、胚胎/胎儿发育、分娩或出生后发育方面的有害影响仅在达到母体中毒剂量水平时才会显示。噻托溴铵在大鼠或兔中无致畸性。呼吸道改变(刺激)、泌尿生殖系统改变(前列腺炎)和生殖毒性在超过治疗用药暴露量5倍以上的局部或全身性药物暴露时可被观察到。关于遗传毒性和致癌风险的研究未显示噻托溴铵在人类有特殊风险。
药代动力学
a) 总体情况
噻托溴铵是非手性四价铵化合物，少量溶于水。噻托溴铵以干粉吸入给药。一般采用吸入途径给药时，大部分药物沉积在胃肠道，只有少量药物到达靶器官肺。下面所述的药代动力学资料许多是用高于推荐治疗的剂量获得的。
b) 给予药品活性成分后的总体特征
吸收：年轻的健康志愿者吸入干粉后，测得的绝对生物利用度为19.5%，提示到达肺部的药物的生物利用度很高。根据该药的化学结构(四价铵化合物)和体外试验结果可以推测，噻托溴铵在胃肠道吸收较差(10-15%)。噻托溴铵口服溶液的绝对生物利用度只有2-3%。噻托溴铵在吸入5分钟后达到最高血药浓度。食物被认为不会影响这一四价铵化合物的吸收。
分布：该药与血浆蛋白结合率达72%，分布容积为32L/kg。在稳态时，COPD患者吸入18微克的干粉后5分钟测得的血药峰浓度为17-19pg/ml，其后以多室模型的方式迅速下降。稳态的血药谷浓度为3-4pg/ml。肺的局部浓度未知，但给药方式提示肺部实际药物浓度较高。大鼠试验显示，噻托溴铵不会通过血脑屏障。
生物转化：生物转化的程度非常低。年轻健康志愿者静注药物后有74%的剂量以原型从肾脏排泄，从而证明了这一点。噻托溴铵是酯，经非酶方式分解为醇(N-甲基东莨菪醇)和酸(二噻吩羟基乙酸)，二者均不能与毒蕈碱受体结合。在体外用人肝微粒体和人肝细胞进行的试验提示，一些药物(小于静脉给药剂量的20%)经依赖于细胞色素P450(CYP)的氧化及随后与谷胱甘肽结合成为各种II相代谢物。
体外肝微粒体试验显示，上述酶解通路可被CYP 2D6(和3A4)抑制剂、奎尼丁、酮康唑和孕二烯酮抑制。因此CYP 2D6和3A4包含在代谢通路中，参与了较小部分药物的消除。噻托溴铵即使在高于治疗浓度时也不抑制人肝微粒体中的CYP 1A1、1A2、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1或3A。
消除：噻托溴铵的终末消除半衰期在吸入后5和6天之间。年轻健康志愿者静注后总清除率为880ml/min，个体之间变异性为22%。静注给予噻托溴铵后主要以原药的形式经尿液排泄(74%)。吸入干粉后有14%的剂量经尿排出，其余药物主要为在肠道内未被吸收，经粪便排出。噻托溴铵的肾脏清除率超过了肌酐清除率，表明药物可被分泌进入尿液。COPD患者连续每日吸入1次噻托溴铵，2-3周后达到药代动力学稳态，其后无进一步的药物累积。
线性/非线性：静脉给药和干粉吸入给药后，在治疗范围内, 噻托溴铵呈线性药代动力学特征。
c) 特殊人群
老年患者：正如所有主要经肾脏排泄的药物一样，高龄与噻托溴铵肾脏清除率下降相关(年龄小于58岁的COPD患者，清除率为326ml/min；年龄大于70岁的COPD患者，清除率为163ml/min)，这可能与肾功能下降有关。噻托溴铵吸入后经尿液的排泄由14%(年轻健康志愿者)下降至约7%(COPD患者)，然而，与患者个体之间和个体内变异性(干粉吸入后AUC＜sub＞0-4＜/sub＞h增加了43%)相比，COPD患者的血药浓度并没有随年龄的增加而出现显著改变。肾功能不全患者：与所有其它主要经肾脏排泄的药物相同，肾功能不全时静脉给药或干粉吸入后的血药浓度均有增加，且药物的肾脏清除率下降。在老年人较常见的轻度肾功能不全(肌酐清除率50-80ml/min)，可使噻托溴铵血药浓度轻度增加(静注后AUC＜sub＞0-4h＜/sub＞增加39%)。在中度至重度肾功能不全的COPD患者(肌酐清除率＜50ml/min)，静脉给予噻托溴铵后血药浓度加倍(AUC＜sub＞0-4＜/sub＞h增加82%)，干粉吸入后的血药浓度增加亦证实以上结果。
肝功能不全患者：肝功能不全应对噻托溴铵药代动力学无相关影响。噻托溴铵主要经肾脏排泄清除(年轻健康志愿者为74%)，少量以非酶酯分解成无药理学活性的产物。
儿科患者：参见【用法用量】。
d) 药代动力学/药效学关系
药代动力学和药效学之间无直接联系。
贮藏
保存于25℃以下，不得冷冻。 请保存在儿童不易触及的安全之处!
执行标准
进口药品注册标准JX20080017
